Eficacia y seguridad del dispositivo electrodos para estimulación cerebral profunda para pacientes con enfermedad de Parkinson avanzado / Efficacy and safety of the deep brain stimulation electrode device for patients with advanced Parkinson's disease

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. a. Cuadro clínico La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad degenerativa progresiva que se caracteriza por temblor de reposo, rigidez, bradicinesias e inestabilidad postural. Se produce por la muerte de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra, tracto extrapiramidal del cerebro medio, además de acumulación de proteínas en el sistema nervioso central, autonómico y periférico. Las nuevas terapias de tratamiento se enfocan en estrategias no dopaminérgicas que permitan controlar o eliminar las complicaciones motoras o proporcionan un estímulo dopaminérgico más fisiológico. b. Tecnología sanitaria La estimulación cerebral profunda (ECP) es un tratamiento indicado en pacientes con complicaciones motoras en la EP. La técnica consiste en la colocación quirúrgica de guías transcraneales en áreas específicas que controlan el movimiento, en el núcleo subtalámico (NST) o globo pálido interno (GPi), y que se unen a una batería en el pecho, similar a la de un marcapaso. Su función es liberar estímulos eléctricos, por medio de los cuales bloquearía señales anormales que causan los síntomas motores de la EP. OBJETIVO Evaluar la eficacia y seguridad del dispositivo electrodos para estimulación cerebral profunda para pacientes con enfermedad de Parkinson avanzado. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de neurología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron dos RS, cuatro GPC y tres ETS. No se encontraron evaluaciones de económicas de Perú o de la región acerca de la tecnología de interés. Una RS (2018) evaluó la eficacia y seguridad de la ECP para el tratamiento de la EP. La búsqueda incluyó 8 ECAs de diseño paralelo (N=1189, edad media=59.6, excepto por 2 estudios con reclutamiento temprano) hasta la mayo del 2018. Los objetivos primarios para eficacia fueron: discapacidad según la escala UPDRS, calidad de vida, reducción en la dosis de levodopa; y los objetivos secundarios para seguridad fueron: pacientes con eventos adversos (EAs) y número total de EAs. Los comparadores fueron ECP de cualquier tipo comparado con mejor terapia médica. El UPDRS mejoró significativamente para el grupo de ECP en comparación al grupo de mejor terapia médica (-5.14 (-6.18, -4.10); P < 0.00001). Se disminuyó la dosis de levodopa significativamente en el grupo de ECP comparado al grupo de terapia médica (-418.25, (-570.48, -266.02); P < 0.00001. El riesgo de que un paciente experimente un EA fue significativamente mayor en el grupo de ECP en comparación al grupo de tratamiento médico ((2.12 (1.26, 3.59); P = 0.005). En el 2018 se publicó una RS para comparar la eficacia de ECP de acuerdo con la localización del estímulo ya sea NST o GPi. La búsqueda se realizó hasta marzo del 2017, incluyendo 5 ECAs (N=3267, edad media = 59.1). Se investigó el objetivo primario según la parte 3 del UPDRS para evaluación de temblor. Al comparar por localización (NST vs GPi) no se encontró diferencias. De la misma forma no se vio una asociación del efecto de la medicación dopaminérgica en la eficacia del ECP. Además, se evaluaron los subscores post-ECP en NST o en el GPi, cada una de las 5 sesiones post-ECP fueron significativos con disminución de temblores, pero no se mostró diferencia entre los grupos. Dos GPC (España 2012, México 2010) consideran ECP ya sea del NST o GPpi como una opción eficaz para pacientes con EP. Una de estas GPC (España 2012) menciona adicionalmente que, aunque ECP del NST sea elegido en la mayoría de los casos, se debe considerar el GPi en pacientes seleccionados (menor umbral de discinesias o mayor riesgo de deterioro anímico o cognitivo). Una GPC (Chile 2010) no menciona ECP como una opción para el manejo de EP. Dos ETS (Brasil 2019, Irlanda 2012) recomiendan el uso de ECP ya sea del NST o GPi comparado con el tratamiento médico estándar dado que mejora la calidad de vida y la función motora por lo que estas son incluidas dentro de sus políticas de cobertura. Una ETS (Canadá 2005) no encuentra evidencia concluyente acerca de sus beneficios por lo que se requiere estudios más rigurosos. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a ECP en EP es moderada. Basados en RS de ECAs, se evidencia que existe beneficios clínicos de ECP comparado con tratamiento médico estándar como mejora de la discapacidad y calidad de vida. Al compararse de acuerdo con el lugar de estimulación no se encuentran diferencias entre NST o GPi. En general, los documentos de GPC y ETS recomiendan a la tecnología para el manejo de EP.

Informe de evaluación científica basada en la evidencia disponible: enfermedad de Parkinson / Scientific evaluation report based on available evidence: Parkinson's disease

INTRODUCCIÓN: La Enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa más común (después de la enfermedad de Alzheimer) en el sistema nervioso central, afectando principalmente el sistema motor. Actualmente los medicamentos antiparkinsonianos como levodopa y agonistas dopaminérgicos son la primera línea de tratamiento para EP. Estos medicamentos pueden mejorar los síntomas tempranos de EP, pero se vuelven inefectivos e incluso producen efectos adversos, como disquinesia y síntomas psicóticos, a medida que la enfermedad progresa. La terapia de estimulación cerebral profunda (ECP) o Deep Brain Stiumulation (DBS Therapy) es un tratamiento quirúrgico que puede reducir algunos de los síntomas asociados a la Enfermedad de Parkinson. Para esto, se utiliza un dispositivo médico implantado quirúrgicamente, similar a un marcapasos cardíaco, para administrar estimulación eléctrica en áreas muy definidas del cerebro. La estimulación de estas áreas bloquea las señales que causan los síntomas motores incapacitantes de la enfermedad de Parkinson. La estimulación eléctrica puede ajustarse de forma no invasiva para aumentar al máximo los beneficios de la terapia. Como resultado, muchas personas logran tener un mayor control sobre los movimientos de su cuerpo. TECNOLOGÍAS SANITARIAS EVALUADAS: Estimulación cerebral profunda. EFICACIA DE LOS TRATAMENTOS: La ECP está asociada con un mejoramiento significativo en la función motora, calidad de vida y reducción de dosis de L-dopa Existe una posibilidad pequeña de serios eventos adversos como Hemorragia Subaracnoidea. Es necesario que la operación sea realizada por un equipo multidisciplinario y experimentado para asegurar la selección óptima de personas y reducir el riesgo de eventos adversos. ANÁLISIS ECONÓMICO: La Estimulación Cerebral Profunda resulta ser costo-efectiva en comparación al tratamiento farmacológico convencional. En la mayor parte de evaluaciones económicas encontradas en la revisión de literatura internacional la Razón de Costo-Efectividad Incremental se ubica bajo el umbral de costo efectividad del país en que se realizó estudio. Cabe mencionar que las evaluaciones económicas revisadas no fueron concluyentes entre sí al elegir la mejor etapa para aplicar la intervención. Algunos encontraron que la intervención presentaba mejores resultados de costo efectividad si el paciente era intervenido en etapas intermedias en comparación con etapas tardías y tempranas. Mientras que otros estudios encontraron que la intervención en etapas tempranas, resultaba más costo efectiva al compararla con intermedias o tardías. Finalmente, en diversas evaluaciones económicas se pone énfasis que al considerar los costos sociales, extra sistema de salud, la Estimulación Cerebral Profunda se hace más costo efectiva. Las agencias de Canadá, Reino Unido e Irlanda recomiendan o consideran políticas de cobertura para este dispositivo. El impacto presupuestario para el año 2018 alcanza a $ MM 1456 considerando unas 70 personas al año. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera no favorable, dado el impacto en las redes asistenciales, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo Ministerio.

Clozapina na psicose associada à doença de Parkinson / Clozapine in psychosis associated with Parkinson's disease

Contexto: Ao se delinear a revisão do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da doença de Parkinson (DP), observou-se a necessidade de garantir também o acesso ao tratamento com o antipsicótico clozapina, hoje disponível no SUS para o tratamento de esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo. A clozapina é um antipsicótico atípico, assim denominado por não possuir quase nenhum efeito extrapiramidal, possibilitando o tratamento da psicose na DP, sem reduzir a função motora destes pacientes. No Brasil, possui registro e comercialização aprovados pela Anvisa para, dentre outras indicações, a psicose na DP[1] Pergunta: A clozapina é eficaz e segura no tratamento da psicose associada à doença de Parkinson? Evidências científicas: A maioria dos estudos selecionados tem graves problemas metodológicos, incluindo um pequeno número de participantes, avaliação contra medicamentos não considerados padrão-ouro ou comprovadamente ineficazes, como o caso da olanzapina, e delineamento aberto. A melhor evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança deste medicamento no tratamento de sintomas psicóticos associados à DP é baseada em dois estudos clínicos randomizados contra placebo, com tempo de seguimento relativamente curto. Todavia, poderia dar suporte à recomendação o fato de que essa situação clínica é um fator que influencia negativamente no desfecho da doença de base, com aumento da dependência, das hospitalizações em casas de saúde e da mortalidade, e ainda que não há alternativas com maior evidência de benefício e segurança. Decisão: Incorporar a clozapina para o tratamento de psicose relacionada à doença de Parkinson, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saude, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 22 publicada no Diário Oficial da União (D.O.U.) nº 106, de 06 de junho de 2016.

Estimulación cerebral profunda para enfermedad de parkinson / Deep brain stimulation for parkinson's disease

INTRODUCCIÓN: La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva de los ganglios de la base con una prevalencia mundial que aumenta con la edad (425 por cada 100.000 personas entre los 65 a los 74 años) caracterizada por presentar enlentecimiento de los movimientos voluntarios (bradicinesia), temblor de reposo, rigidez y alteración de los reflejos posturales. La bradicinesia asociada a otra alteración motora con respuesta satisfactoria al tratamiento con levodopa (L-dopa) confirma el diagnóstico. El puntaje del UPDRS (UnifiedParkinson'sDisease Rating Scale) es el goldstandard para la evaluación clínica y contempla 4 criterios (I: estado mental, emocional y afectivo; II: actividades cotidianas; III: funciones motoras; IV: complicaciones del tratamiento). La L-dopa es el eje fundamental del tratamiento farmacológico. TECNOLOGÍA: La estimulación cerebral profunda (ECP) es un procedimiento reversible que consiste en el implantede estimuladores eléctricos de alta frecuencia mediante cirugía esterotáxica. La estimulación, siempre acompañada del tratamiento farmacológico, puede realizarse a nivel del globopálido interno (GPi) o núcleo subtalámico(NST). OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura en el uso de la estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron tres RS, dos ECAs, nueve GPC, un consenso de expertos y siete PC. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad metodológica avala el uso de estimulación cerebral profunda para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson avanzada con mal control de síntomas con tratamiento médico adecuado. Asimismo mostró que los resultados en cuanto a la escala UPDRS no difieren en cuanto al sitio de estimulación y que la estimulación del NST permitiría el uso de una menor dosis de L-dopa. Evidencia de moderada calidad metodológica con respecto al efecto del sitio de estimulación mostró la ausencia de efecto sobre los trastornos deglutorios y no fue concluyente respecto a la depresión. Las guías de práctica clínica y políticas de cobertura halladas coinciden en avalar el uso de la estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson avanzada, con mal control de síntomas con tratamiento médico adecuado. La edad mayor de 70 años constituye una contraindicación relativa y la contraindicación es absoluta en mayores de 85.

INTRODUCTION: Parkinson's Disease (PD) is a progressive neurodegenerative disease of the basal ganglia with a worldwide prevalence increasing with age (425 per 100,000 subjects between 65 and 74 years old), characterized by voluntary movement slowdown (bradykinesia), rest tremor, rigidity and postural reflex alterations. Bradykinesia associated to another motor alteration with satisfactory response to levodopa (L-dopa) treatment confirms diagnosis. The Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) is the gold standard for clinical evaluation and it involves 4 criteria (I: mental emotional and affective status; II: daily activities; III: motor functions; IV: treatment complications). L-dopa is the corner stone of drug treatment. TECHNOLOGY: Deep brain stimulation (DBS) is a reversible procedure which involves implanting high frequency electrical stimulators through stereotaxic surgery. Stimulation, always in combination with drug therapy, may be performed at internal globus pallidus level (iGP) or subthalamic nucleus (STN). PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of deep brain stimulation in Parkinson's disease. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessment documents and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: Three SRs, two RCTs, nine CPGs, one expert consensus and seven CPs were included. CONCLUSIONS: There is high methodological quality evidence supporting the use of deep brain stimulation for the treatment of advance Parkinson's disease with poor symptom control with adequate medical treatment. In addition, it showed the UPDRS scale results, do not differ depending on the site of stimulation and that the STN stimulation would allow using a lower L-dopa dose. Evidence of moderate methodological quality regarding the effect of the stimulation site showed there is no effect on swallowing disorders and it was non-conclusive about depression. The clinical practice guidelines and coverage policies found agree to support deep brain stimulation use for advance Parkinson's disease, with poor symptom control with adequate medical treatment. Being over 70 years old is a relative contraindication and contraindication is absolute over 85 years old.